職工門診共濟改革明白紙

一、為什么要實施職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革？

答：職工醫(yī)保制度自建立以來，個人賬戶在門診保障方面發(fā)揮了積極作用，但隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展變化，醫(yī)療技術(shù)的飛速進步，門診可提供的醫(yī)療服務(wù)不斷增加，個人賬戶有限的資金積累，難以適應(yīng)參保人對門診需求的增長。隨著老齡化程度不斷加劇，慢性病成為影響健康的主要疾病，治療慢性病最有效的方式，就是通過門診早診早治、健康管理，群眾要求報銷普通門診費用的呼聲越來越高。為此，國家啟動職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革，改革是在不增加社會和個人額外負(fù)擔(dān)的前提下，建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報銷機制，發(fā)揮普通門診報銷濟病濟困作用，提高門診保障待遇水平，滿足參保人特別是患病群眾、老年群體對報銷普通門診費用的需求。

二、此次職工門診統(tǒng)籌改革，普通門診醫(yī)療費用具體報銷比例是多少？

答：2024年起，在職職工在一級及以下、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為50元、500元、700元，不同醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)年度內(nèi)累計計算。起付標(biāo)準(zhǔn)以上政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例分別為80%、70%、60%，職工基本醫(yī)療保險和職工大額醫(yī)療費補助年度支付限額分別為3500、1000元；退休人員報銷比例分別再提高5個百分點,職工基本醫(yī)療保險和職工大額醫(yī)療費補助年度支付限額分別為4500、1000元。同時將符合條件的定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌支付范圍，執(zhí)行一級及以下醫(yī)療機構(gòu)報銷政策。具體報銷標(biāo)準(zhǔn)如下：

三、本市職工門診共濟制度改革，個人賬戶具體有哪些變化，個人賬戶還保不保留，以前的個人賬戶余額還有沒有？

關(guān)于個人賬戶改革的調(diào)整，具體而言，主要有3個“不變”、2個“調(diào)整”、1個“降低”。

　　3個“不變”。第一，個人賬戶結(jié)余的歸屬不變。個人賬戶無論是改革前的歷史結(jié)余，還是改革后新劃入形成的結(jié)余，都仍然歸個人所有，均可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。第二，在職職工個人繳費的比例、流向不變。在職職工個人醫(yī)保繳費仍然全額劃入個人賬戶。第三，退休人員不繳費的政策不變。改革后，退休人員仍然不需繳費，個人賬戶資金仍然由醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入。

2個“調(diào)整”，就是調(diào)整在職職工、退休人員的個人賬戶劃入方式。對于在職職工，改革前，個人賬戶的資金來源由單位繳費的一部分和個人繳費共同組成；改革后，個人繳費部分依然全部劃入個人賬戶，單位繳費不再劃入個人賬戶。對于退休人員，改革前，每月劃入個人賬戶的資金為“個人實際發(fā)放的基本養(yǎng)老金數(shù)乘以4.1%”；改革后，個人賬戶不再與個人養(yǎng)老金實際發(fā)放數(shù)額掛鉤，統(tǒng)一按定額劃入。2024年全省統(tǒng)一劃入標(biāo)準(zhǔn)，70周歲以下退休人員每月為100元，70周歲及以上退休人員每月為125元。

   1個“降低”，就是降低職工大額醫(yī)療費繳費標(biāo)準(zhǔn)。將原來職工大額醫(yī)療費繳費標(biāo)準(zhǔn)由每人每年218元降低到144元，由原來的年初從個人賬戶中一次性扣減，調(diào)整為每月扣減。其中，在職職工每人每月扣減12元；退休人員每人每月扣減6元，統(tǒng)籌基金按照每人每年72元標(biāo)準(zhǔn)給予補助。

四、職工門診就醫(yī)如何報銷？

    我市職工門診就醫(yī)實行先簽約后報銷，簽約方式有三種：1.持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證到定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場簽約；2.通過手機搜索“淄博醫(yī)?！蔽⑿藕椭Ц秾毿〕绦蛲瓿删€上自助簽約；3.持身份證件到醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦大廳現(xiàn)場簽約。參保人同一時間只能簽約一家定點醫(yī)藥機構(gòu)，可隨時改簽，簽約（或改簽）后立即生效，職工門診統(tǒng)籌僅支付職工本人的就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費用。

參保職工攜帶社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，門診醫(yī)生開具處方或檢查治療單據(jù)，參保人到相應(yīng)醫(yī)保窗口結(jié)算報銷后，可以到藥房取藥或進行檢查治療。具體流程：

參保職工到門診統(tǒng)籌定點藥店購藥報銷，按政策規(guī)定，需首先到二級以上醫(yī)療機構(gòu)就診，憑本人的醫(yī)保電子憑證開具可以流轉(zhuǎn)的電子處方，經(jīng)醫(yī)院藥師審核處方后，上傳至電子處方流轉(zhuǎn)平臺。參保職工可通過“淄博醫(yī)?！蔽⑿判〕绦?，處方流轉(zhuǎn)功能查看可購藥的門診統(tǒng)籌藥店，到藥店出示醫(yī)保電子憑證進行處方下載、審核，完成購藥結(jié)算。具體流程：

五、哪些醫(yī)療機構(gòu)、藥店就醫(yī)購藥可以享受職工門診統(tǒng)籌報銷待遇？

我市職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)共有350余家，基本涵蓋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鎮(zhèn)衛(wèi)生院，二級及以上醫(yī)療機構(gòu)。門診統(tǒng)籌藥店共有690余家，實現(xiàn)區(qū)縣全覆蓋，后續(xù)根據(jù)群眾需求實行動態(tài)管理。具體名單可通過“淄博醫(yī)?！蔽⑿拧⒅Ц秾毿〕绦?辦事大廳-我要辦事-普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)登記-簽約醫(yī)院信息中查詢。

參保職工就醫(yī)過程中遇到各類問題可以直接到各級醫(yī)保服務(wù)大廳、職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)、職工門診統(tǒng)籌定點藥店進行現(xiàn)場咨詢，也可撥打醫(yī)保統(tǒng)一服務(wù)熱線“3120000”進行電話咨詢。