門診共濟宣傳解讀明白紙
職工門診共濟改革明白紙
一、為什么要實施職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革?
答:職工醫(yī)保制度自建立以來,個人賬戶在門診保障方面發(fā)揮了積極作用,但隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展變化,醫(yī)療技術(shù)的飛速進步,門診可提供的醫(yī)療服務(wù)不斷增加,個人賬戶有限的資金積累,難以適應(yīng)參保人對門診需求的增長。隨著老齡化程度不斷加劇,慢性病成為影響健康的主要疾病,治療慢性病最有效的方式,就是通過門診早診早治、健康管理,群眾要求報銷普通門診費用的呼聲越來越高。為此,國家啟動職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革,改革是在不增加社會和個人額外負(fù)擔(dān)的前提下,建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報銷機制,發(fā)揮普通門診報銷濟病濟困作用,提高門診保障待遇水平,滿足參保人特別是患病群眾、老年群體對報銷普通門診費用的需求。
二、此次職工門診統(tǒng)籌改革,普通門診醫(yī)療費用具體報銷比例是多少?
答:2024年起,在職職工在一級及以下、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為50元、500元、700元,不同醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)年度內(nèi)累計計算。起付標(biāo)準(zhǔn)以上政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例分別為80%、70%、60%,職工基本醫(yī)療保險和職工大額醫(yī)療費補助年度支付限額分別為3500、1000元;退休人員報銷比例分別再提高5個百分點,職工基本醫(yī)療保險和職工大額醫(yī)療費補助年度支付限額分別為4500、1000元。同時將符合條件的定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌支付范圍,執(zhí)行一級及以下醫(yī)療機構(gòu)報銷政策。具體報銷標(biāo)準(zhǔn)如下:
定點機構(gòu)級別 | 起付線(元) | 在職人員 | 退休人員 | ||||
報銷 比例 | 職工基本醫(yī)保支付限額(元) | 職工大額醫(yī)療費支付限額(元) | 報銷 比例 | 職工基本醫(yī)保支付限額(元) | 職工大額醫(yī)療費支付限額(元) | ||
一級及以下 | 50 | 80% | 3500 | 1000 | 85% | 4500 | 1000 |
二級 | 500 | 70% | 75% | ||||
三級 | 700 | 60% | 65% |
三、本市職工門診共濟制度改革,個人賬戶具體有哪些變化,個人賬戶還保不保留,以前的個人賬戶余額還有沒有?
關(guān)于個人賬戶改革的調(diào)整,具體而言,主要有3個“不變”、2個“調(diào)整”、1個“降低”。
3個“不變”。第一,個人賬戶結(jié)余的歸屬不變。個人賬戶無論是改革前的歷史結(jié)余,還是改革后新劃入形成的結(jié)余,都仍然歸個人所有,均可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。第二,在職職工個人繳費的比例、流向不變。在職職工個人醫(yī)保繳費仍然全額劃入個人賬戶。第三,退休人員不繳費的政策不變。改革后,退休人員仍然不需繳費,個人賬戶資金仍然由醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入。
2個“調(diào)整”,就是調(diào)整在職職工、退休人員的個人賬戶劃入方式。對于在職職工,改革前,個人賬戶的資金來源由單位繳費的一部分和個人繳費共同組成;改革后,個人繳費部分依然全部劃入個人賬戶,單位繳費不再劃入個人賬戶。對于退休人員,改革前,每月劃入個人賬戶的資金為“個人實際發(fā)放的基本養(yǎng)老金數(shù)乘以4.1%”;改革后,個人賬戶不再與個人養(yǎng)老金實際發(fā)放數(shù)額掛鉤,統(tǒng)一按定額劃入。2024年全省統(tǒng)一劃入標(biāo)準(zhǔn),70周歲以下退休人員每月為100元,70周歲及以上退休人員每月為125元。
1個“降低”,就是降低職工大額醫(yī)療費繳費標(biāo)準(zhǔn)。將原來職工大額醫(yī)療費繳費標(biāo)準(zhǔn)由每人每年218元降低到144元,由原來的年初從個人賬戶中一次性扣減,調(diào)整為每月扣減。其中,在職職工每人每月扣減12元;退休人員每人每月扣減6元,統(tǒng)籌基金按照每人每年72元標(biāo)準(zhǔn)給予補助。
四、職工門診就醫(yī)如何報銷?
我市職工門診就醫(yī)實行先簽約后報銷,簽約方式有三種:1.持社??ɑ蜥t(yī)保電子憑證到定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場簽約;2.通過手機搜索“淄博醫(yī)?!蔽⑿藕椭Ц秾毿〕绦蛲瓿删€上自助簽約;3.持身份證件到醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦大廳現(xiàn)場簽約。參保人同一時間只能簽約一家定點醫(yī)藥機構(gòu),可隨時改簽,簽約(或改簽)后立即生效,職工門診統(tǒng)籌僅支付職工本人的就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費用。
參保職工攜帶社??ɑ蜥t(yī)保電子憑證,到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),門診醫(yī)生開具處方或檢查治療單據(jù),參保人到相應(yīng)醫(yī)保窗口結(jié)算報銷后,可以到藥房取藥或進行檢查治療。具體流程:
參保職工到門診統(tǒng)籌定點藥店購藥報銷,按政策規(guī)定,需首先到二級以上醫(yī)療機構(gòu)就診,憑本人的醫(yī)保電子憑證開具可以流轉(zhuǎn)的電子處方,經(jīng)醫(yī)院藥師審核處方后,上傳至電子處方流轉(zhuǎn)平臺。參保職工可通過“淄博醫(yī)?!蔽⑿判〕绦?,處方流轉(zhuǎn)功能查看可購藥的門診統(tǒng)籌藥店,到藥店出示醫(yī)保電子憑證進行處方下載、審核,完成購藥結(jié)算。具體流程:
五、哪些醫(yī)療機構(gòu)、藥店就醫(yī)購藥可以享受職工門診統(tǒng)籌報銷待遇?
我市職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)共有350余家,基本涵蓋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院,二級及以上醫(yī)療機構(gòu)。門診統(tǒng)籌藥店共有690余家,實現(xiàn)區(qū)縣全覆蓋,后續(xù)根據(jù)群眾需求實行動態(tài)管理。具體名單可通過“淄博醫(yī)?!蔽⑿拧⒅Ц秾毿〕绦?辦事大廳-我要辦事-普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)登記-簽約醫(yī)院信息中查詢。
參保職工就醫(yī)過程中遇到各類問題可以直接到各級醫(yī)保服務(wù)大廳、職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)、職工門診統(tǒng)籌定點藥店進行現(xiàn)場咨詢,也可撥打醫(yī)保統(tǒng)一服務(wù)熱線“3120000”進行電話咨詢。
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